E-Bülten

Anket




Hava Durumu

Müzik Yayını

812430 Ziyaretçi

KORONER ANJİYO NEDİR, NİÇİN VE NASIL YAPILIR? SIK SORULAN SORULAR:

Anjiyografi, herhangi bir damar sisteminin görüntülenmesi, damardaki kan akımının nasıl olduğu ve damarda darlık, tıkanıklık gibi sorunların olup olmadığının araştırılması demektir. Vücudun tüm damarları için anjiyografik işlemler yapılabilir. Göz damarları, beyin damarları, kalp ve bacak damarları genellikle en sık araştırılan damar sistemleridir. Bunlardan kalp damarlarını incelemek için yapılana koroner anjiyografi denir.

Google'da sık bir arama sebebi olduğunu ve sorulduğunu farkettiğim için, buraya koroner anjiyo bedelleri hakkında da bilgi eklemeyi uygun gördüm. Sosyal güvenlik kurumu tarafından şimdilik nispeten tatminkar bir bedel ödendiği için, SGK anlaşmalı özel hastanelerin pek çoğunda en azından bugün için herhangi bir fark ücreti alınmaksızın koroner anjiyografi yapılmaktadır. Sosyal güvencesi olmayan hastalarda ise hastaneye göre değişmekle beraber, 1500-5000 TL dolayında bedeller sözkonusu olmaktadır.

Ülkemizde ve dünyada bu işlem genellikle kasık (genellikle sağ kasık) atardamarından yapılmaktadır. Ancak bilek veya dirsek hizasında kol atardamarından yapılması da giderek yaygınlık kazanmaktadır.

Koroner Anjiyografi nasıl yapılır?

Hasta, anjiyografi odasındaki cihazın yatma kısmında uzanmış, işlem yapılacak olan vücut kısmı dezenfektan solüsyonlarla temizlenmiş ve üzeri de steril örtülerle kapatılmış şekilde hazırlanmıştır. İşlem sırasında sadece işlemin yapılacağı küçük bölge ve hastanın başı açıkta olup, vücudun diğer kısımları tamamen ve steril örtülerle kapatılmış durumdadır. Hastanın genel anestezi veya narkozla uyutulması söz konusu değildir.
  İşlem yapılacak olan cilt bölgesi lokal anestezi ile uyuşturulur.
 

İşlem yapılacak olan cilt bölgesi lokal anestezi ile uyuşturulur. Sonra kasık veya kol atardamarına 2-3 mm kalınlıkta bir tüp yerleştirilir. Bu tübün içinden ilerletilen daha ince bir tüp, atardamarların birbiri ile bağlantılı olması dolayısı ile, geriye doğru kalp damarlarının ağız kısmına kadar yol alır. Hangi noktada bulunulduğu, sürekli olarak monitörden izlenir ve rahatlıkla görülebilir. Hekim monitöre bakarak atardamar içinde yukarıya yani kalbe doğru ilerlettiği ince tübün ucunun, kalbin hemen çıkışındaki koroner damarların ağzında uygun noktaya gelip yerleştiğini görünce, bu ince tübün dışarıdaki ucuna bağlı olan enjektörden özel bir ilaç verir.

 

                                                                                

İlaç içeride kalp damarlarından geçtiği esnada bu damarların filmi çekilir. Farklı damarlar için değişik açılardan bu film çekimleri tekrarlanır. Böylece kalp damarlarının durumu açığa çıkmış olur.

İşlem yaklaşık olarak 10-15 dk sürer. İşlemin ardından atardamar içindeki tüp çekilir ve oradan kanama olmaması için bir müddet baskı uygulanır. Kanamanın durduğuna emin olunca sıkı bir pansuman yapılır ve kasıktan girişim yapılmışsa 6 saatlik yatak istirahatinin, eğer koldan girişim yapılmışsa 1-2 saatlik gözlemin ardından hasta evine taburcu edilir. Özellikle kasıktan yapılan uygulamalardan sonra, girişim bölgesine damar içinden veya dışından uygulanan özel bazı malzemeler sayesinde hastayı yukarda belirttiğimizden çok daha erken ayağa kaldırmak ve eve göndermek de mümkün olabilmektedir.

Baskı iyi uygulanamamışsa, özellikle kan sulandırıcı ilaçlar da kullanan fazla kilolu hastalarda anjiyo yeri çevresinde ciltaltına kan sızmasından dolayı bazen dize kadar bile inen morartı, kararma, ağrı ve şişlik görülebilir. Ciltaltında aşırı kan birikmesi (hematom) veya kasık damarında zedelenme durumlarında kasık bölgesindeki bu sorunu gidermeye yönelik lokal ameliyatlar gerekebilmektedir.

Koldan anjiyo neden ve nasıl yapılır?

Kasık atardamarı üzerinden yapılan anjiyo sonrasında damardaki kılıf çekilince oraya 10-15 dakika elle, ardından da birkaç saat kum torbasıyla baskı uygulanarak yaklaşık 6 saatlik bir yatak istirahati gerekmektedir. Ancak kanama olmaması için kasığa uygulanan baskı, özellikle aşırı kilolu hastalarda damarı sıkıştırmakta bazen yeterli olmayabilir ve işlem yerinde uzun sürecek kanama, morartı, sertlik ve ağrı gibi sorunlar oluşabilir.

Hem hastanın daha erken (1 saat sonra) ayağa kaldırılıp taburcu edilebilmesi ve hem de aşırı kilolu hastalarda yukarda bahsettiğimiz işlem sonrası olumsuzlukları yaşamamak bakımından, ön kol atardamarından anjiyo ve stent yapılması da yaygınlık kazanmaktadır. Ancak bunun için tek şart, hastanın ön kolunda her iki atardamarın da aktif çalıştığının gösterilmesidir, zira bunun olmadığı hastalarda koldan anjiyo yapmak sakıncalıdır. Kasık atardamarında olduğu gibi, el bileği veya daha yukarı seviyeden bir atardamar noktası ciltten uyuşturulmakta ve sonra atardamara sokulan tübün yukarı yani kalbe doğru ilerletilmesiyle işlem yapılmaktadır.

Hastanın daha erken ayağa kalkıp taburcu olması bakımından avantajlı olsa bile, koldan anjiyo ve stent işlemi operatör için genellikle kasıktan yapılan işlem kadar kolay ve seri olmaz. Koldan anjiyo ve stent yapmanın; her kateteri kullanamamak, kateterleri (uzun tüpleri) gerekli pozisyonlara yönlendirip sabitlemedeki zorluklardan kaynaklanan üstüste denemeler yapma gerekliliği, buna bağlı olarak uzayan işlem süresi ve bunun doğal sonucu olarak hastanın maruz kaldığı radyasyonun artması gibi olumsuz yönleri vardır.

Anjiyografinin riski var mıdır?

Gayet düşük bir risk söz konusudur. Ancak her tıbbi işlemde olduğu gibi burada da bu küçük riski belirtmek gerekir. Genellikle binde 1 gibi bir risk oranı bildirilmekle beraber, varsa eşlik eden başka hastalıklar ve klinik sorunlar elbette bu riski biraz daha artırırlar. Bu küçük risk oranı içinde ilk akla gelenler işlem yapılan yerde kanama, kan birikmesi (hematom), enfeksiyon, girişim yapılan damarın zedelenmesi, bacak siniri zedelenmesi, kullanılan ilaca bağlı alerji, zaten önceden bir böbrek yetersizliği varsa bunun daha ağırlaşması, çok daha nadir olarak da kalp damarlarında zedelenme, beyne kan götüren atardamarların hava veya başka parçacıklarla tıkanması (emboli) ile felç veya ölüm olarak sayılabilir.

Eğer anjiyografi yapmayı haklı kılacak iyi bir gerekçe varsa, bu riskleri ve hastanın maruz kalacağı önemli ölçüdeki radyasyonu göze almaya değer. Ancak sık gördüğümüz gibi az zamanda çok sayıda hasta bakmak, hastayı iyi dinlememek, anlamamak ve bu yetersizliği kestirme yoldan telafi etmek amacıyla lüzumsuz yere anjiyo yapıldığında, bu riskler bazen pişman olunacak sonuçlara da yol açabilmektedir. Bunlar, sıkça yapıldığı üzere "Belli bir yaşa gelmişsin, haydi bir kalp damarlarına bakalım" veya "Ameliyat veya stentten beri şu kadar zaman geçmiş, haydi kalp damarlarını bir kontrol edelim" diyerek kalkışılacak işler değildir. Tıbbi açıdan iyi bir gerekçe yoksa olabildiğince uzak durulması gereken işlemlerdir.

Sigorta kurumu üzerinden az zamanda çok para kazanmak için bazı yerlerde yapıldığını gördüğümüz gereksiz-aşırı anjiyo istekleri ise yazımızın konusu dışındadır.

Anjiyografi ile ilgili olarak sık sorulanlar:

SORU: Şikayetlerim nedeniyle bana kalp anjiyosu olmam gerektiği söylendi. Ama ben olmak istemiyorum. Çünkü bir yakınım kalp hastasıydı, onu da anjiyoya aldılar. Anjiyo yüzünden birkaç gün sonra öldü. Bir sürü tetkik oldum zaten. Kalp damarlarımın durumu hala anlaşılamadı mı?

Cevap: Durumunuzu ancak sizi takip eden meslektaşımız en iyi şekilde bilir. Bu yüzden anjiyografinin gerçekten gerekli olduğu tezinden hareketle sorunuza cevap vereceğim.

Anjiyografinin bir yakınınızın ölümüne neden olduğu şeklindeki ifadenizden başlayalım önce. Böyle bir şey imkansız değil, ama çok çok uzak bir ihtimal. Yakınızın ölümünün anjiyografi yüzünden değil, hastalığı yüzünden meydana gelmiş olması çok daha kuvvetli bir olasılık. Yani mesela ciddi bir kalp krizi geçiriyordu, tüm tedavilere rağmen durumu toparlanamadı ve hasta kaybedildi. Anjiyografinin bunda hiçbir rolü olmayabilir.

Kalp damarlarınızın durumunun neden hala anlaşılamamış olduğu sorunuza gelince. Her tetkik kalbin değişik bir özelliğini sergiler, yani kalbe farklı açılardan bakar. Hiçbir inceleme yoktur ki, tek başına tüm sorularımızın cevabını verebilsin. Zannediyorum ki, yapılan diğer tetkiklerle kalp damarlarınızda bir sorun olduğu yönünde kuvvetli bir şüphe oluşmuş. İş, damarlarınızda gerçekten bir sorun olup olmadığı, varsa hangi kalp damarlarında, bu damarların hangi noktalarında ve ne ciddiyette olduğunu anlama noktasına gelip dayanmış. Bunu gösterecek yegane tetkik koroner anjiyografidir.

 

SORU: Damar içine öyle teller ve kateterler sokup kalbe doğru ilerletmeye gerek olmadan, sadece koldan ilaç vererek birkaç saniyede yapılan, tehlikesiz ve daha basit bir anjiyo olduğunu duydum. Bu kadar kolay bir anjiyo yolu ortaya çıkmışken neden hala öyle zor yollardan ve eski usulde anjiyo yapılıyor?

Cevap: Bahsettiğiniz metod Multislice CT ile koroner anjiyografidir. Gerçekten de koldaki yüzeyel damarlardan ilaç vererek ve birkaç saniye içinde tamamlanan bir çekimle kalp damarları hakkında bilgi verir. Özellikle bazı anatomik zorluklar nedeniyle klasik anjiyografinin zorluk-imkansızlık arz ettiği durumlarda bizlere büyük kolaylık getirmiştir.

Aşağıdaki resimde bu teknikle alınan bir görüntü izlenmektedir.

Ancak bu yöntemin en azından bugün için bazı dezavantajları vardır. İyi görüntü alınabilmesi için hastanın birkaç saniye de olsa nefes tutabilmesi, ritm bozukluğu olmaması, nabzının düşük seviyede olması ve damarlarda ciddi kireçlenme bulunmaması gibi bazı zorunlulukları vardır. Kalp damarlarının ancak geniş olan başlangıç kısımlarını iyi gösterip orta ve ileri bölümlerinde ise hatalı yorumlar verebilmektedir. Darlık derecesi hakkında abartılı ve stent içi daralmalarda da hatalı sonuçlar çıkabilmektedir.

Sayılan dezavantajların bir bölümü, yüksek kanal sayılı yeni model cihazlarda bir ölçüde aşılabilmiştir. Ancak bu yüksek kanal sayılı (en az 64 kanal) cihazların her yerde bulunmaması, bulunsa bile sigorta kurumunun karşılamaması, her hasta için uzun analiz süreci ve maliyet sorunları nedeniyle hastaların yüksek ücretler (1500-2000 ytl) ödemek durumunda olması yaygın kullanımını kısıtlayan bir faktör. Gayet yüksek olan radyasyon oranı da dikkatli olmak gereken diğer bir nokta.

Diğer yandan, bu yöntemle kalp damarlarında önemli darlıklar bulunduğunda bu sefer klasik yöntemle bir daha anjiyo olmak gerekmektedir. Zira önemli darlıklar olduğunu teyid etmek, stent veya bypass ameliyatı kararını daha güvenilir bulgulara göre vermek ve gerekiyorsa stent takmak için yine klasik anjiyodaki girişim şekli bir zorunluluktur.

 

SORU: Lüzumsuz yere anjiyo yapıldığı, stent takıldığı veya ameliyat yapıldığı gibi şeyler duyuyoruz. Etrafımızdan işitiyoruz, en küçük şikayette bile başka hiçbir incelemeye gerek görmeden hemen anjiyo yapılıyormuş. Bir de, zaten bunların faydasının olmadığı ve ilaç tedavisinin de aynı etkiyi yapacağı söyleniyor. Ne dersiniz?

Cevap: Tıpta hiçbir sorunun tek bir cevabı yoktur. Bazı durumlarda hastanın durumunu anlamak için basamak basamak gidilebilir. Yani efor testi, EKO, miyokard sintigrafisi gibi testlerden sonra hala ihtiyaç varsa koroner anjiyografiye gidilebilir.

Ancak hastanın durumu bunlara ihtiyaç göstermeyecek kadar açık ve net şekilde kalp damar problemine işaret ediyorsa ve hele durumun acil olduğuna dair işaretler de varsa, hiç oyalanmadan en hızlı şekilde doğrudan koroner anjiyo yapıp durumu görmek bazen en doğru seçenektir. Hatta böyle bir durumda efor testi, vb incelemeler zararlı da olabilir. Yani anjiyo ancak en son tetkik olarak mı, yoksa ilk tetkik olarak mı yapılmalıdır sorusunun tek bir cevabı yoktur. Bunu genel bir kurala bağlamak mümkün olamaz. Cevap tamamen tıbbi detaylarda gizlidir.

Kalp damarlarındaki sorunlara karşı stent veya ameliyat değil sadece ilaç tedavisi vermek için de aynı şeyi söyleyeceğim; bunun kesinlikle doğru olduğu durumlar da vardır, mümkün olabileceği durumlar da vardır, kesinlikle yanlış olacağı durumlar da vardır. Stent veya bypass ameliyatı olması gereken bir hastayı ilaçla tedavi etmeyi yeterli görmek nasıl bir hataysa, bunun tersi de hatadır. Her tedavinin hitap ettiği hasta grubu farklıdır. Hiçbir tedavi yolu hastaların tümü için geçerli değildir.