STENT NEDİR VE TÜRLERİ NELERDİR? STENT NASIL TAKILIR? STENT VEYA KALP AMELİYATI ÖNERİLDİYSE DİKKAT EDİLECEK NOKTALAR:

Stent, balon işlemi ile açılan damarın tekrar daralma ihtimalini azaltsın diye damar duvarına takılan ve çok ince metalik tellerden örülmüş silindirik bir kafes olarak tarif edilebilir.

Farklı ihtiyaçlara göre çok değişik boyutlarda üretilmiş olmakla beraber, genellikle 2-4 mm çap ve 10-30 mm civarı uzunluklarda olurlar. Stentler, açılıp kullanılmadan önce, 1-2 mm genişlikteki sönük bir balonun üzerine büzülmüş vaziyette yer alırlar. Bu balon da, çok ince ve uzun bir tübe bağlıdır.

Tıpkı anjiyografi işlemindeki gibi, kasık atardamarı içinden bu ince tüp ilerletilir. Monitörden takip edilerek ucundaki sönük balonun ve üzerindeki sönük stentin sorunlu damardaki darlığın içine yerleşmesi sağlanır. Doktor, balon ve stentin tam uygun pozisyonda olduğuna karar verince, tübün diğer ucunun bağlı olduğu elindeki enjektörden yüksek basınçlı sıvı verir.

Bu basıncın etkisi ile damardaki darlığın içinde bulunan sert balon şişer. Bu balonun sertliği ve basıncının etkisi ile darlık bölgesi ezilerek genişler ve normal damar boşluğu çapına kavuşur. Balonun şişmesi sırasında balonun üzerinde büzülü vaziyette bulunan tel örgü kafes yani stent de açılır ve damar duvarına adeta saplanarak gömülür. Birkaç saniye sonra balon söndürülür ve içerideki tüm ekipman çıkarılır. Böylece hem balonla darlık bölgesi açılmış, hem de şişirilirken balonun üzerindeki stent yani tel kafes, damar duvarını destekleyecek şekilde açılarak oraya yerleştirilmiş olur.

Stentlerin takılış amacının, balonla açılan damarın tekrar daralması ihtimalini azaltmak olduğunu belirtmiştik. Farklı metal alaşımlardan yapılan değişik markada stentler olmakla beraber, ilaç kaplı olmayan stentlerin sonuç bakımından aralarında büyük bir fark yoktur. Tekrar daralma ihtimalini azaltmak bakımından, stentler arasındaki en büyük fark, ilaç kaplı olmak veya olmamak şeklinde ortaya çıkmaktadır.

Şimdi, tekrar daralma durumu nedir ve neden olur, stentler buna karşı nasıl fayda sağlar, bunları konuşalım. Damarın açılması, darlığı oluşturan kitlenin, şişen balonun basıncı ile ezilip sıkıştırılması ve hatta parçalanması şeklinde olur. Böylece darlık giderilmiş ve buradan normal kan akımı tekrar sağlanmış olur. Ancak bu, farklı bir sürecin başlamasına yol açar. Darlık giderilirken yapılan ezme, sıkıştırma, parçalama ve yol açma işlemini vücut bir nevi yaralanma gibi algılar ve orayı tamir işine girişir. Bu tamir işi de, oranın birkaç hafta-ay içinde yeniden ilk baştaki gibi daralması ile sonuçlanır. İşte stentler, bir nevi damar duvarına baskı yaparak oranın tekrar büzülmesini-daralmasını engellemeye çalışır ve bunda önemli ölçüde başarılı da olurlar.

Normal (ilaçsız ) stentler bu yeniden daralma işlemine karşı kısmen faydalı olurlar. Ama yine de hastaların yaklaşık %20-30'unda, ilk 6 ayda tekrar aynı yerde daralma durumu ile karşılaşırız. Bu ihtimali daha da azaltmak üzere ilaç kaplı stentler geliştirilmiştir. Bu stentlerin üzerinde bulunan özel ilaçlar (ki bunlar kanser tedavisinde de kullanılan ve hücre çoğalmasını engelleyici ilaçlardır) bir müddet oradan salınır ve damar duvarında hücrelerin çoğalıp orayı tekrar daraltmasını engellerler. Bu salınım elbette ki sürekli değildir. Ancak ilacın, yeniden daralma sürecinin en sık oluştuğu ilk dönemlerde salınması yeterli olmaktadır. İlaç kaplı stentlerle, yeniden daralma ihtimali belirgin olarak azalmış olup % 3-5 civarında bildirilmiştir.

Özetlemek gerekirse, damarın açılmasını takiben ilk aylarda tedrici bir tekrar daralma olasılığı vardır ve bu duruma normal stentlilerin %20-30'unda, ilaç kaplı stent takılanların ise %3-5'inde rastlanır.

Şimdi burada hemen akla gelecek sual şudur; madem bu kadar fark var, o zaman damar hastalığı olan herkese ilaç kaplı stent takılsın, neden hala normal stentler takılıyor? Cevabın sadece parasal olduğu şeklinde bir yaygın kanaat var, ancak işin aslı öyle değil. İlaçlı stentler normal stentlere göre bazı durumlarda daha avantajlıdır, ama birçok durumda da dezavantajlıdır.

İlaçlı bir stent her zaman en iyi stent demek değildir. Yani stent takılacak bir durumda ilaç kaplı stent her zaman en isabetli tercih olmayabilir, hatta bazen yanlış bile olabilir. İlaç kaplı stentler yaklaşık 8-10 yıl önce ve çok büyük iddialarla kullanıma sunulmuştur. Yeniden daralma ihtimalini en başta iddia edildiği gibi sıfıra indirmedikleri anlaşılmış ise de, bu ihtimali normal stentlere göre daha fazla azalttıkları bir gerçektir. Ancak bu üstünlüklerine karşın bazı dezavantajları da vardır. Şimdi bunları sayalım;

İlaç kaplı stentlerin dezavantajları ve normal stentle kıyaslanmaları:

İlaç kaplı stentler uzun vadede yavaş yavaş daralma riski bakımından normal stentlere göre daha üstün, ancak kan sulandırıcı ilaçlardaki basit bir aksamada ani tıkanma tehlikesi bakımından ise daha risklidirler. Hastanızın ilaçlarını düzgün alacağı konusunda şüpheniz varsa, ilaç kaplı stent taktırmadan önce 2 kere düşünün !!

İlaç kaplı stent takılmış olan bir hasta, Klopidogrel etken maddesi içeren ilaçlara (Plavix, Karum, Opirel, Pingel veya Planor) uzun süre muhtaçtır. Daha önce 6 aylık bir sürenin yeterli olduğu sanılırken, son araştırmalar bunun yeterli olmadığını ve bu ilaçların en az 1 yıl verilmesi, hatta yeniden daralma yönünden riski yüksek işlemler yapılmışsa belki 2-3 yıla tamamlanması gerektiğini ortaya koymuştur. Çünkü ilaç kaplı stentlerin damar duvarındaki yüzeyleri genellikle damar iç yüzeyini oluşturan endotel tabakası ile hızlı kapatılamamakta, açıkta kalan metal yüzeyleri, Klopidogrel ve Aspirin kullanımındaki en basit bir aksamada derhal pıhtı oluşmasına ve damarın ani tıkanmasına yol açabilmektedir. Stentin ani tıkanması dediğimiz bu süreç son derece tehlikeli olup, birçok zaman ölümle sonuçlanmaktadır. Halbuki normal stent takılmış olanlarda stentin metal yüzeyi kısa zamanda doğal endotel tabakası ile kaplanmakta, bu nedenle Klopidogrel etken maddeli ilaçların sadece birkaç ay kullanılması yeterli olmaktadır.

"E peki, biz de bu Plavix, Pingel, Karum veya Planor gibi ilaçları uzun süre kullanalım o zaman, ne var ki bunda?" denilebilir. Ancak bu o kadar kolay olmamaktadır. Zira şu andaki mevzuata göre bu pahalı ilaç karneye ancak 1 ay için yazılabilmekte, devlet bunu daha fazla ödememektedir. Karneye daha uzun süre için yazılabilmesinin yegane şartı "hastada aspirin kullanımına engel teşkil eden mide rahatsızlığı olduğu" mazereti ile ilaç raporu çıkarılmasıdır. Ancak aslında midesinde böyle bir sorun olmayan bir hasta sırf bu ilaçtan mahrum kalmasın ve stenti tıkanmasın diye böyle bir "beyaz yalandan gerekçe" belirtmek usulsüz bir işlem yani bir nevi hile sayıldığı ve yapanın sigorta müfettişleri ile uğraşma riski doğacağı için, birçok doktor böyle bir rapor işine karışmak istememekte, yani "Bu işe ben bulaşmayayım da kim hallederse halletsin " diye düşünmektedir. Böyle bir raporu olmayan ve ilaç kaplı stent takılmış olan hastaların, 1 aylık kutusu yaklaşık 80-100 ytl olan bu ilaçtan en az 1 yıl süreyle her ay kendi paraları ile almaları gerekmektedir.

İlaçlı stent takılmış olan hastalarda Klopidogrel etken maddeli ilacın kullanımındaki tek sorun temin değildir, aynı zamanda bu ilaca "aksatmadan devam" zorunluluğudur. Zira herhangi bir ameliyat, diş çekimi, vb gerekçesi ile bu ilaçlara ve aspirine kısa bir süre için de olsa ara verilmesi istendiğinde, özellikle ilaç kaplı stent ve hele ilk 6-12 aylık dönem için konuşuyorsak, son derece vahim sonuçlar ortaya çıkabilmektedir. Halbuki normal stentlerde bu "ilacı kesmenin çok tehlikeli olacağı dönem" ilk 6 haftadır. Dolayısı ile ilaç kaplı stent takılması düşünülen hastalarda, özellikle ilk 12 aylık dönem için, en azından ufukta görünür bir ameliyat veya diş tedavisi olasılığının bulunmaması gereklidir. Aslında diş çekimi için bu ilaçları kesmek çok da gerekli değildir, zira kanamayı durdurabilecek lokal yöntemler de vardır. Ancak birçok diş hekimi Klopidogrel etken maddeli ilaçları kullanan hastalarda, bu ilaç ve aspirin kesilmeden diş tedavisini yapmaya yanaşmamaktadır. Aspirin ve Klopidogrel tedavisi kesildiğinde, stentin tıkanmasını engellemek konusunda bunların yerini tutabilecek başka bir ilaç da yoktur. Heparin türevi iğnelerin bu amaçla kullanıldığı sık görüyorsak da, bunların yeterli koruma sağlamadıkları anlaşılmıştır.

Yine aynı sebepten, yakın vadede kanama riski yüksek olarak değerlendirilen hastalarda da ilaç kaplı stent kullanımı sakıncalı bulunmaktadır.

Normal stentler sosyal güvenlik kurumu tarafından tamamen karşılandığı için SGK anlaşmalı hastanelerde hem stent işlemi ve hem de stentin kendisi için herhangi bir fark ücreti alınmamaktadır. İlaç kaplı stentlerin bu konudaki dezavantajı ise yüksek bedelleri ve bu bedellerin sosyal güvenlik kurumu tarafından ancak belli şartlara bağlı olarak karşılanmasıdır.

SGK'nın sadece damar çapı ve darlık uzunluğuna göre belirlediği ödeme şartları ilaç kaplı stent kullanılması gereken damarsal ayrım yeri ve ana koroner müdahaleleri, stent içi daralma olan haller ve şeker hastalığı varlığı gibi durumları kapsamamakta, bu tip sorunlar için ilaç kaplı stent takmak gerektiğinde ücretin tamamını, yine araya sigorta veya bağkuru sokmadan hastanın kendisinin karşılaması gerekmektedir.

İlaç kaplı olmayan stentler "kötü stent" değildir. İlaç kaplı stentler de her zaman "en iyi stent" demek değildir. İlaç kaplı stentler normal stentlere göre sadece bazı durumlarda üstündür. Bu özel durumlar dışında, ilaç kaplı stentlerin normal stentlere üstünlüğünden değil, hatta dezavantajından bahsedilebilir.

Damarın ince yapılı olması, darlığın uzun olması, şeker hastalığı varlığı, tekrar daralma ihtimalinin yüksek ve aynı zamanda tehlikeli olacağı çok kritik noktalardaki darlıklar ve daha önce konulmuş bir stentin içindeki daralma gibi bazı özel durumlar haricinde, ilaç kaplı stentler normal stentlere göre bir üstünlük taşımamaktadırlar. Hatta hastanın özel şartlarını dikkate almadan ilaç salınımlı stent takılması, birçok zaman hastanın aleyhine bile olabilmektedir.

Stent veya Kalp Ameliyatı önerildi ise;

Mutlaka iki uzmandan daha görüş alın. Görüşeceğiniz hekimlerin öncelikle kardiyolog olmasına dikkat etmelisiniz. Eğer ameliyat yönünde bir görüş ağırlık kazanırsa, bir kalp-damar cerrahı ile görüşmeniz işte bu noktadan sonra daha isabetli olur.

Görüşünü almak üzere başvuracağınız hekimlerin sadece anjiyo CD'sini görmekle yetinmemesine, hastayı yeni baştan muayene edip durumunu dikkate alarak değerlendirme yapmasına özellikle dikkat edin. Hastanın özelliklerini iyi kavramadan, sadece anjiyo CD'si görülerek verilen ameliyat veya stent kararları her türlü yanılgıya açıktır.

Lüzumsuz yere takılacak bir ilaç kaplı stent, özellikle birkaç aylık-yıllık dönem içinde yapılabilecek ve kan incelticilerin kesilmesini gerektiren başka tıbbi işlemlerde, hep bir ayak bağı olarak karşımıza çıkar.
İlaç kaplı stent takılacaksa, en azından yakın vadede görünen bir ameliyat-girişim ihtiyacı bulunmaması şarttır. Zira bunların hepsinde kan incelticileri birkaç gün kesmeniz istenir. Ancak bu ilaçları bırakmak gayet risklidir. Bu ilaçları kesip Heparin veya benzeri injeksiyonlarla telafi etmenin de pek güvenli bir yol olmadığı anlaşılmıştır.

Stent veya kalp ameliyatı ile ölüm tehlikesinin azaldığı ve ömrün uzadığı durumlar gayet sınırlıdır. Bu özel durumlar gözetilmeden yapılacak bir stent veya ameliyat işleminin, hastayı iyi bir ilaç tedavisi ve dikkatli bir klinik takiple izlemeye göre hiçbir üstünlüğü yoktur.

Ancak burada "stentlerin ve kalp ameliyatlarının işe yaramadığı" gibi bir şey söylemediğimi iyice vurgulamak istiyorum. İyi seçilmiş durumlarda, bu işlemler gayet hayat kurtarıcıdır veya en azından hayat kalitesinde iyileşme sağlar. Anlatmak istediğim şey, bu işlemlerin sadece bazı özel durumlarda fayda sağladığı, hastayı iyi değerlendirmeden; sadece "EKO ile kapakta biraz gevşeklik saptandı", "Efor testi biraz bozuk çıktı" veya "Anjiyoda birkaç darlık bulundu" diye yapılan anjiyo, stent veya kalp ameliyatı gibi prosedürlerin pek çoğunun boşuna yapılmış olduğu ve hiçbir işe yaramadığı gerçeğidir. Bunların pek çoğu başarılı bir ilaç tedavisi ve iyi bir klinik takiple de aynı sürede ve kalitede bir ömür sürebilirler, hatta belki çok daha iyi sürerler.

Dokunulmasa da olacak bir darlığa stent takmak veya oraya bypass ameliyatı yapmak ölüm tehlikesini azaltmaz, kalp krizi tehlikesini önlemez, hatta daha da artırır. Bunu tıbbi kılavuzlar söylüyor. Mutlaka stent takmak ya da bypass ameliyatı yapmak gereken özel durumlar elbette vardır, ama bunlar gayet sınırlıdır. En azından bugünkü uygulamada gördüğümüz kadar çok değildir. Tıbbi kılavuzlarda tarif edilen bu az sayıdaki özel durumlar dışında, görülen her darlığa veya kapak bozukluğuna el atmak, fayda değil sadece zarar getirir.

Şikayetlerinizi iyi aktarın. Şikayetlerinizi saklamayın, saptırmayın ve samimi olun. Anjiyonuzda kaç damarın dar veya tıkalı olduğu, kapaklarınızda ne olduğu gibi hususlar tek başlarına pek az anlam ifade ederler. Yeri gelir; tam tıkalı veya yüzde 90 daralmış bir damar zararsız olur, ama yine yeri gelir; sadece yüzde 30-40 daralmış bir damar bile kabusunuz olabilir.

Verilecek kararı, büyük ölçüde sizin durumunuz, yakınmalarınızın şekli ve derecesi belirler. Yani bunların sizi ne derecede etkilediğini doğru anlamak ve başka hastalıkların etkisini ayırt edebilmek en kritik noktadır. Bu da ancak sizin kendinizi doğru anlatmanız ve doktorun da size zaman ayırması ile sağlanabilir.